1. Algemene gegevens van het bedrijf
Naam bedrijf
Adres
Postcode
Postbus
Postcode
Plaats
Bank-/gironummer
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mail
Totaal aantal werknemers
Contact persoon
2. Sector
Sector
industrie
overheid
dienstverlening
non-profit
overig
te weten
3. Aard werkzaamheden tijdens zakenreis
Commercieel / administratief
Chauffeurs (internationaal)
nee
ja
aantal
Wordt er gewerkt met machines, hoogspanning, brandbare of
explosieve stoffen en/of chemicaliën
nee
ja
geef aan wat van toepassing is
Wordt er off-shore werkzaamheden verricht
nee
ja
geef aan wat van toepassing is
4. Aantal zakelijk reizende personen
Aantal personen dat namens uw bedrijf zakenreizen naar het
buitenland maakt.
Aantal personen dat langer dan 180 dagen aaneengesloten reist.
5. Aantal zakelijke buitenlandse reisdagen
Wat is het aantal reisdagen binnen Europa
Wat is het aantal reisdagen buiten Europa
Wat zijn de meest voorkomende buitenlandse bestemmingen
6. Andere verzekeringen
Heeft uw bedrijf een collectieve reisverzekering
nee
ja
maatschappij
afloopdatum
is hieronder de laatste drie jaar schade geclaimd
nee
ja
te weten
in het jaar
Heeft uw bedrijf een collectieve ongevallenverzekering
nee
ja
Heeft uw bedrijf een collectieve ziektekostenverzekering
nee
ja
7. Gewenste dekking en verzekerde bedragen
Basisdekking (verplicht)
Personen hulpverlening
kostprijs
Buitengewone kosten
kostprijs
Telecommunicatiekosten
€ 100,-
Schade logiesverblijven
€ 500,-
Persoonlijke rechtsbijstand binnen Europa
kostprijs
buiten Europa, per gebeurtenis
€ 5.000,-
8. Uitbreidingen
Geneeskundige kosten
nee
ja
Ongevallen
nee
ja
verzekerd bedrag bij overlijden
verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit
Bagage
nee
ja
verzekerd bedrag
Geld / cheques
nee
ja
€ 250,-
€ 500,-
€ 750,-
Autohulp binnen Europa
nee
ja
aantal auto's
Autohuur binnen Europa
nee
ja
Molestrisico
nee
ja
Annulering zakenreizen
nee
ja
gewenst verzekerd bedrag
€ 2.500,-
€ 5.000,-
€ 7.500,-
€ 10.000,-
Buitenlandse vestigingen
nee
ja
dekking op aanvraag
Zakelijke reis- of verblijfsdagen binnen Nederland (minimaal
één overnachting)
nee
ja
aantal dagen
bagage dekking
€ 2.500,-
ongevallen dekking bij overlijden
€ 25.000,-
ongevallen dekking bij blijvende invaliditeit
€ 75.000,-
Vakantiereizen voor directieleden / stafmedewerkers en eventuele
partners / kinderen
nee
dekking op aanvraag
ja
Annulering privé vakantiereizen
nee
dekking op aanvraag
ja
9. Contract
Welke ingangsdatum wordt gewenst
Welke contractduur wordt gewenst
1 jaar doorlopend
3 jaar doorlopend
Is het bedrijf 'startend' met zakenreizen
nee
ja
toelichting
10. Bijzonderheden
Deze ruimte kunt u gebruiken voor eventuele bijzonderheden.
Plaats
Datum
Handtekening