| Dekking |
| |
Te verzekeren uitrusting |
Verzekerd bedrag, afronden op € 500,- |
| |
racket-/balsport |
€ |
| |
wintersport |
€ |
| |
wandel-/berg-/klimsport |
€ |
| |
duiksport |
€ |
| |
ruitersport |
€ |
| |
vecht-/verdedigingssport |
€ |
| |
biljartsport |
€
|
| |
hand-/kruisboog |
€ |
| |
parachute/parapente |
€ |
| |
in-line-skaten/skeeleren |
€ |
| |
surf-/zeilplank/kano |
€ |
| |
kamperen |
€ |
| |
audio/video/foto/film |
€ |
| |
muziekinstrumenten |
€ |
| |
anders namelijk: |
€ |
| |
Totaal te verzekeren bedag |
€ |
| |
|
|
| Eigendom |
| |
Wie is de eigenaar van de te verzekeren zaken? |
|
| |
Wat is de relatie tussen verzekeringnemer en eigenaar? |
|
| |
|
|
| Gebruik |
| Hoe worden de te verzekeren zaken gebruikt? |
| |
voor amateurdoeleinden |
|
| |
namelijk |
|
| |
voor semi-beroepsdoeleinden |
|
| |
namelijk |
|
| |
voor beroepsdoeleinden |
|
| |
namelijk |
|
| |
|
|
| Woning |
| |
In wat voor soort woning bevinden de te verzekeren zaken zich in de regel? |
eengezinswoning |
|
|
vrijstaand woonhuis |
|
|
flat/etage |
|
|
anders |
| |
namelijk |
|
| |
|
|
| Inboedel |
| |
Is de inboedel van de woning verzekerd? |
ja |
|
|
nee |
| |
Tot welk bedrag? |
|
| |
Bij welke verzekeringmaatschappij? |
|
| |
|
|
| Premiebetaling |
| |
Hoe wilt u de premie betalen? |
per acceptgiro
|
| |
|
per automatische incasso
|
| |
|
|
| Overige mededelingen |
| |
Is aan verzekeringsnemer ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn bijzondere voorwaarden gesteld? |
nee
|
| |
|
* ja
|
| |
Heeft u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van
deze aanvraag van belang zou kunnen zijn (zoals een strafrechtelijke veroordeling
in de afgelopen 8 jaar van de aanvrager of andere personen die worden meeverzekerd
op deze verzekering)? Ook strafbare feiten die tot contacten met politie of
justitie hebben geleid (zoals verhoren, strafvervolging, sepot of transactie)
vallen hieronder. |
nee
|
| |
|
*ja
|
| |
* Indien met ja beantwoord, graag toelichten |
|
TOELICHTING MEDEDELINGSPLICHT
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
Ondergetekende verplicht zich de Hobby- & Sportartikelenverzekering tegen
betaling van premie en kosten te nemen en verklaart bekend te zijn met de
geldende polisvoorwaarden en contractduur. Een exemplaar van de
polisvoorwaarden wordt op verzoek kosteloos toegezonden. Op de verzekering
is Nederlands recht van toepassing. |
| |
|
|
| |
Plaats |
|
| |
Datum |
|
| |
|
|
|
De bij de aanvraag
van een verzekering/financiële dienst verstrekte
persoonsgegevens en eventuele andere gegevens worden door de Europeesche
verwerkt voor het aangaan van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van
de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van voorkoming en
bestrijding van fraude.
De gedragscode "Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf" is van
toepassing. De volledige tekst kunt u bekijken op de site van het Verbond
van Verzekeraars, www.verzekeraars.nl
Geschillen en/of klachten die voortvloeien uit een op basis van deze
aanvraag en de daarin vermelde gegevens gesloten verzekeringsovereenkomst
kunnen worden voorgelegd aan de directie van Europeesche Verzekeringen,
Postbus 12920, 1100 AX Amsterdam-Zuidoost, de Stichting Klachteninstituut
Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag of de bevoegde rechter in
Nederland naar de keuze van verzekerde of belanghebbende. |